Prevenzione delle cadute con biofeedback visivo nei pazienti istituzionalizzati

Prevenzione delle cadute con biofeedback visivo nei pazienti istituzionalizzati

di Giordano Guido, Bruschetta Lidia, Schiavone Nicola, Marini Valentina, Manelli Alessandro

Il decondizionamento secondario alla ridotta mobilità ed autonomia del soggetto anziano è un forte aumento di rischio di caduta. La fragilità che ne consegue e la famiglia, sempre più ristretta ai giorni nostri, portano spesso alla istituzionalizzazione. Il soggetto che dimora nelle Residente Protette presenta un rischio tre volte superiore di incorrere a fratture da caduta.

Scopo del presente studio è valutare l’uso di un protocollo riabilitativo a biofeedback visivo utilizzando una pedana di forza nei soggetti istituzionalizzati, studiando statisticamente il miglioramento delle capacità percettive e l’equilibrio in generale al fine di ridurre il rischio secondario di caduta.

I risultati dimostrano un beneficio iniziale già solo dopo 8 sedute nell’arco di 60 giorni, ipotizzano quindi un suo possibile utilizzo nelle strutture a bassa frequenza riabilitativa.

In Italia nel 2002 è stato stimato che il 28,6% delle persone di 65 anni o più cade nell’arco di 12 mesi. Tra questi soggetti il 43% cade più di una volta.

Tra tutte le patologie tipiche dell’età geriatrica occupano un ruolo fondamentale le fratture ossee ed in particolare la frattura di femore che nel 95% dei casi è causata da cadute accidentali. La maggior parte (60-90%) è dovuta ad un trauma diretto al femore da caduta a terra accidentale. [Cavazzuti F, Cremonini G, 1998] Tra le persone che cadono, riportando la frattura del femore, circa la metà non riprende più il cammino ed il 20% muore entro 6 mesi. [Todd C, Skelton D, 2004]

Le cadute sono la prima causa di infortuni tra i soggetti con età superiore ai 65 anni. [Sethi D et al, 2006; Tinetti ME, 2003; Lord SR et al, 1992] Esse rappresentano un problema imponente, incidendo non solo sulla morbilità e sulla mortalità del paziente ma anche dal punto di vista economico e sociale tanto che il Ministero della Salute ha emanato la Raccomandazione n.13, novembre 2011 (Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie).

MATERIALI, PAZIENTI e METODICHE

Materiali, Pazienti e Metodiche

Criteri di inclusione

Lo studio ha compreso 13 soggetti che rispettassero i seguenti criteri: ricovero presso l’istituto di lungodegenza (Casa Rachele, Vallecrosia, Imperia) preso in esame nel periodo stabilito di 60 giorni di rilevazione (12 Agosto – 11 Ottobre 2015), età maggiore di 65 anni, capacità visive tali da permettere la visione del monitor del computer; capacità di mantenere la posizione eretta autonomamente, capacità di comprensione delle indicazioni fornite dal terapista. I tempi di osservazione sono stati tre: T0 prima di iniziare il training, T1 alla 5° seduta, T2 alle 8° seduta. I soggetti che hanno finito il training, quindi oggetto dello studio sono stati 11. I 2 soggetti usciti dallo studio hanno avuto problematiche cliniche nel periodo del training che hanno imposto la sospensione riabilitativa.

Registrazione stabilometrica

Ai 13 soggetti è stata eseguita una valutazione del rischio caduta mediante tre differenti test funzionali: Tinetti Gait-balance Scale, Motility rating Scale, Berg Balance Scale.

Dopo questa valutazione testistica del grado di rischio di caduta e delle capacità motorie si è proceduto a sottoporre i pazienti ad un primo test stabilometrico.

Gli esami stabilometrici sono stati effettuati con pedana di forza Nintendo Wii Balance board e software dedicato (StabiloPro 2.0, PROeREAL, Milano) standardizzata secondo le norme dell’Associazione Francese di Posturologia [AFP, 1986].

Il soggetto è stato posizionato sulla pedana in posizione eretta, con braccia rilassate lungo i fianchi, piedi orientati in modo da formare un angolo di 30° con i talloni distanziati di circa 2 cm, occhi diretti a fissare un riferimento circolare posizionato a circa 1 m di distanza ed ad un’altezza pari a quella dello sguardo.

Si è proceduto con la sola rilevazione ad occhi aperti (OA) onde scongiurare al soggetto testato possibili eventi traumatici. La durata del test è stata limitata a 30 secondi (anziché 51,2) con lettura del test a 5 Hz. [AFP, 1986]

La ricerca è stata svolta in un periodo di 60 giorni tra il giorno 12 Agosto e il giorno 11 Ottobre 2015. Sono state effettuate 8 sedute individuali per soggetto svolte con cadenza settimanale della durata tra i 20 e i 30 minuti, in fasce orarie prevalentemente mattutine.

Ai pazienti è stato chiesto di eseguire 4 esercizi scelti tra quelli presenti nel software Stabilo Pro (ProeReal©, Paderno Dugnano) in base alla semplicità di esecuzione ed all’immediatezza del meccanismo di “gioco”.

Così facendo è stato possibile creare un iter riabilitativo che ha visto i pazienti dapprima impegnati in posizione seduta per poi raggiungere la stazione eretta secondo la seguente progressione:

• paziente seduto su una panca priva di schienale con piedi in appoggio sulla pedana stabilometrica. Posizione finalizzata al controllo esclusivamente degli arti inferiori;

• paziente seduto sulla panca su cui viene posizionata la pedana stabilometrica ottenendo così un maggiore interessamento del controllo del tronco;

• paziente in stazione eretta sulla pedana stabilometrica. Posizione finalizzata ad un impegno sia del tronco sia degli arti inferiori.

Gli esercizi proposti sono stati i seguenti:

• “Bilance”: Al soggetto viene richiesto di bilanciare il proprio peso corporeo rispettando una equa distribuzione dei carichi sia in senso sagittale, nelle sue componenti antero-posteriori, sia in senso frontale, nelle sue componenti latero – laterali.

• “Bersaglio Y”. Al soggetto viene richiesto lo spostamento di un oggetto in senso obbligato sagittale in modo tale da raggiungere un obiettivo randomizzato che si muove orizzontalmente.

• “Posizione”. Il soggetto deve mantenere il proprio baricentro all’interno del target predisposto dall’operatore.

• “Bersaglio X”: Al soggetto viene richiesto lo spostamento di un oggetto in senso obbligato orizzontale in modo tale da raggiungere un obiettivo randomizzato che si muove verticalmente.

In corrispondenza della quinta e dell’ottava ed ultima seduta è stato effettuato nuovamente il test su pedana stabilometrica secondo gli stessi standard del primo test di valutazione ottenendo così una valutazione rispettivamente intermedia e finale.

Solo in corrispondenza dell’ultima seduta, invece, si è provveduto a rivalutare il paziente anche mediante i test funzionali utilizzati in fase preliminare.

Analisi dei dati

I dati ottenuti sono stati analizzati, prendendo in considerazione i valori di media e deviazione standard. Il test “t di Student” per dati appaiati è stato eseguito con Excel 2013 al fine di analizzare il gruppo a T0 (prima del trattamento) e T1 (dopo trattamento). Per il test è stato considerato significativo un valore di p≤0.05, ossia abbiamo considerato veritieri i valori al 95° percentile.

RISULTATI I

I dati da noi raccolti evidenziano una chiara diminuzione nella lunghezza del gomitolo a T2 con già modificazioni evidenti alla valutazione intermedia T1; dal momento che la lunghezza del gomitolo non è altro che la velocità del movimento, se questa diminuisce abbiamo un riscontro oggettivo di quello che è un maggior controllo della proiezione a terra del baricentro e quindi dell’equilibrio. In bibliografia internazionale è chiarito il concetto che la propriocezione è monitorizzata del valore velocità (quindi lunghezza) in stabilometria. [Nagakawa H et al, 1993; Yasuda T et al, 1999]

Soffermandoci poi sull’area del gomitolo, dove notiamo anche qui miglioramenti maggiori nell’intervallo di tempo T1-T2 ma evidenti soprattutto nei 6 soggetti che presentavano a T0 un un’area >250 mm² rappresentante il cut-off di normalità. [AFP, 1986]. L’area stabilometrica rappresenta il monitor dell’equilibrio [Nagakawa H et al, 1993; Yasuda T et al, 1999], quindi deduciamo un miglioramento del sistema vestibolare nel mantenimento della stazione eretta. Inoltre se osserviamo i valori numerici sia di superficie che di lunghezza ci rendiamo conto che a T2 essi rientrano nei valori di normalità secondo lo standard francese presentato. [AFP, 1986]

Per quanto riguarda il confronto tra i test funzionali, i quali vanno a valutare l’equilibrio dinamico a T1 e T2, abbiamo invece solo un miglioramento evidente in 2 casi ma non statistico.

Secondo il breve studio effettuato il training con pedana già entro 8 sedute migliora in modo evidente l’equilibrio statico nelle componenti vestibolare e propriocezione in generale; se consideriamo quello dinamico (studiato qui tramite tests) subisce solo minime variazioni, variazioni che, se partiamo dal presupposto che l’equilibrio statico non è altro che l’anticamera di quello dinamico, auspichiamo possano essere oggettivabili dopo un maggior numero di sedute.

ESTRATTO DA UN ARTICOLO della rivista scientifica La Riabilitazione (l’articolo è in fase di revisione)